お住まいのタイプ  |
戸建て住宅（ファミリー）
集合住宅（マンション）
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お申込者名
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（漢字）
（フリガナ) |
例：鈴木 太郎
例：スズキ タロウ
お申込者様のお名前をご記入下さい。
ご連絡先が企業の場合は会社名及び担当者名をご記入ください。 |
| メールアドレス |
メールアドレスが無ければ未記入で構いません。 |
| 電話番号 |
平日の午前9時より午後5時の間に連絡のとれるお電話番号をご記入ください。
勤務先・携帯電話・PHSでも可能です。（市外局番からお書き下さい。）
「第一希望の連絡先」をご記入下さい。
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「第二希望の連絡先」がある場合のみご記入下さい。
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フレッツ光を
ご利用になるご住所 |
〒
住所 |
-
（ビル・マンション等でご利用予定の場合は、必ずビルまたは
マンション名までご記入ください） |
| ご契約電話番号等 |
ご利用
電話番号 |
上記のご住所にてご利用中の電話番号をご記入ください。
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-
（既存のNTT回線が無ければ、未記入で構いません） |
| 上記お電話のご名義について |
「ご本人様」以外の場合、下記にご契約者名をご記入下さい |
（ご契約者
名義）
（フリガナ) |
例：鈴木 太郎
例：スズキ タロウ |
| 申込みサービス |
フレッツ光+ひかり電話A（エース）+プロバイダ OCN「フレッツ」のお申し込みで 28,000円キャッシュバック
フレッツ光+ひかり電話A（エース）のお申し込みで 25,000円キャッシュバック
フレッツ光のお申し込みで 20,000円キャッシュバック |
| 備考欄 |
コンサルティングに必要な情報をこちらの欄に書かれても、担当者に伝わらないケースが
ありますので、NTT担当者からの連絡の際にお伝え下さい。
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